[별지 제5호서식]

제3자 의견청취서

접 수 일 자								접 수 번 호
청 구 인	이 름							주 소
정 보 내 용
의견청취일시
의견청취내용
기타 참고사항
의 견 청 취 자 ( 관계공무원 )		직 급					이 름						서명 또는 인
구 술 자 ( 제 3 자 )			기관인 경우		기관명				직급				서명 또는 인
									이름
			일반인인 경우		이름								서명 또는 인
					주소

15012-12511민                                                             210□ × 297□

□97.5.26.  승인                                                             일반용지 60g/□